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医院介绍
 
医保政策
专注打造现代化眼科医院

  社会保险是指国家通过立法、多渠道筹集资金,对劳动者因年老、失业、患病、工伤、生育而减少劳动收入时给予经济补偿,使他们能够享有基本生活保障的一项社会保障制度。
  社会保险主要包括:养老保险、失业保险、医疗保险、工伤保险、生育保险


  社会保险与商业保险的联系与区别
  联系:社会保险是多层次社会保障体系的主体。商业保险可以作为对社会保险的补充,是多层次社会保障体系的一个组成部分。
  区别:社会保险不以营利为目的,其出发点是为了确保劳动者的基本生活,维护社会稳定;商业保险的根本目的则是获取利润,在此前提下给投保者以经济补偿。社会保险由国家、用人单位和个人三人分担;商业保险完全由投保人负担。


  医疗保险
  医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险给予一定经济补偿。
  医疗保险的功能
  医疗保险具有风险共担和补偿损失的两大主要功能,即将集中在个体身上的有疾病风险所致的经济损失分摊给所有参加保险的社会成员,并将集中起来的医疗保险资金用于补偿由疾病风险带来的经济损失。
  医疗保险的基本特征
  1、医疗保险待遇支付形式为事物补偿。
  2、医疗待遇补偿方式为非定额补偿。
  3、疾病风险具较强的不可避免性、随机性和不可预知性。
  4、医疗保险具有各方面关系十分复杂的特征。

 

  【宁夏医保】
  参保范围
  银川市辖区内(含永宁、贺兰、灵武)的城镇所有用人单位,包括各级国家机关、事业单位、社会团体、企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、个体工商户、股份制企业等)、民办非企业及其在职职工、退休人员以及从业人员,均应参加银川市城镇职工医疗保险。
  筹资比例
  1、用人单位缴费:上年度职工工资总额的8%缴纳。
  2、职工个人缴费:按本人上年度工资收入的2%缴纳,由用人单位从职工工资中代扣代缴。工资收入高于上年度平均工资的300%的,按300%核定,低于60%的,按60%核定缴费基数。
  3、退休人员不缴纳基本医疗保险费。
  大病医疗补助
  大病医疗补助是建立在基本医疗保险基础之上,用以解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大额医疗费用的补助。凡参加基本医疗保险的单位职工和退休人员以及从业人员必须同时参加大病医疗补助。
  缴费标准:参保职工和退休人员每人每年156元,从参保人员个人账户中扣除。


  【就诊原则及待遇支付】
  建立医保医师制度
  根据自治区人力资源和社会保障厅关于控制医疗费用的相关文件精神,自治区医保中心建立了医保医师管理制度,要求各定点医疗机构上报医保医师的基本情况,对违反医保医师管理制度的医师会取消其为医保患者诊治的资格。
  对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师,对其提出警告,限制其处方权,并备案,限制处方权后,仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的,取消其处方权。同时根据协议对违规处方费用自行承担。
  门诊就医
  1、门诊处方一般不得超过7日用量,急诊处方不得超过3日用量,对于慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但不超过15天的用量,同时医生应当注明理由。
  2、医院应按归家规定配备和使用医保药物,基本医疗保险药品目录内药品配备率要求达到90%以上,目录内药品使用率要达到95%以上,甲类(基本药物)药品药占比不低于35%,自费药品药占比控制在5%以下。
  住院就医
  1、普通住院
  2、意外伤害住院
  3、生育住院
  4、工伤住院
  市内普通住院
  在收治住院患者时,确因患者有事需外出(不超过12小时)的,应严格执行请销假制度,保证住院患者24小时在院率,二级定点医疗机构不低于95%。
  医院要建立自费项目参保患者知情确认制度,却因病情需要使用全自费药品、诊疗项目和医疗服务设施项目时,须逐项填写《医疗保险病人自费项目同意书》,向病人或家属解释清楚,签字确认后方能使用(抢救及术中用药可事后签)。
  参保人员出院时,医师只能开与疾病治疗有关的药品(限口服药),急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天量,品种数不得超过4个,不得带检查和治疗项目出院。
  医师应严格遵循因病施治的原则,参保患者单次住院费用中物理治疗与康复、中医及民族医药类费用占住院总费用比率,不得超过15%。
  1、住院人头人次比:不得超过1:1.2;
  2、出院患者平均住院日平均住院<11天;
  3、参保人员非医保费用占住院医疗总费用比例 <3%;
  4、医保政策范围内住院费用报销比例:城镇职>80%, 城镇居民>75%。
  起付标准
  银川市职工起付额为500元,一个医保年度内住院两次及两次以上的,从第二次起,个人自付的起付标准降低20%。
  城乡居民医保起付额为400元,参保居民年度内两次以上住院的,从第二次住院起,起付标准每次按70%计算。
  报销比例
  银川市职工比例为医保甲类药品及中药饮片报销90%,乙类药品、民族药、诊疗项目报销85%。
  城乡居民一档、二档、三档报销比例分别为80%,85%,90%。
  符合医保政策规定的特殊医用耗材费用统筹基金支付比例为:
  项目价格在1050元(含1050元)以下的支付85%;
  项目价格在1050元以上——5200元(含5200元)的支付75%;
  项目价格在5200元以上——10300元(含10300元)的支付65%;
  项目价格在10300元以上的支付55% 。
  最高支付限额
  银川市职工一个医保年度内,大额医疗费用补助最高支付限额为25万元。
  城乡居民年度最高支付限额一档7万元、二档12万元、三档16万元。

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